Спайки при эндометриозе: как они развиваются и как можно снизить риски

Эндометриоз — одно из самых распространенных женских заболеваний. Он поражает до 10% всех женщин репродуктивного возраста. 

Одно из частых последствий эндометриоза — спаечная болезнь. Оба эти заболевания могут серьезно снизить качество жизни и сказаться на общем состоянии здоровья.

Что такое эндометрий и эндометриоз?

Эндометрий — это ткань, выстилающая изнутри полость матки. Клетки эндометрия являются гормонозависимыми, то есть они реагируют на уровень половых гормонов в крови. Функция эндометрия — помогать оплодотворенной яйцеклетке закрепиться в матке. Поэтому в первой половине менструального цикла толщина эндометрия нарастает, он пронизывается кровеносными сосудами. А в конце цикла, если оплодотворения не произошло, эндометрий отторгается и выходит (возникает менструальное кровотечение).

В норме клетки эндометрия должны находиться только в полости матки — там они выполняют свою прямую функцию. Но иногда они могут мигрировать и разрастаться на других органах малого таза и брюшной полости. Чаще всего — на яичниках, шейке матки, маточных трубах, иногда на петлях кишечника и мочевом пузыре.

При этом клетки, хоть и находятся «не на своем месте­», все равно являются гормонозависимыми, то есть реагируют на гормоны и разрастаются в каждом цикле. Это вызывает состояние, которое называется эндометриозом.

Эндометриоз — это разрастание ткани эндометрия за пределами матки. При нем возникает местная воспалительная реакция, которая сопровождается болью.

Причины возникновения эндометриоза на сегодняшний день до конца не выяснены.

Эндометриоз сопровождается местным асептическим воспалительным процессом, который возникает в ответ на разрастание клеток эндометрия. «Асептический­» означает, что воспаление не вызвано попаданием каких-либо микроорганизмов — это результат работы иммунитета. Гормоны заставляют клетки эндометрия расти, а иммунитет обнаруживает, что разрастание клеток возникает там, где его в норме быть не должно, и пытается бороться с ними.

Небольшие проявления эндометриоза могут оставаться незамеченными и не являются опасными для здоровья. При значительном распространении заболевания может серьезно ухудшаться качество жизни:

• Постоянные или периодические боли могут быть настолько сильными, что приводят к потере трудоспособности или вынуждают постоянно принимать обезболивающие препараты
• Может нарушаться проходимость маточных труб или цервикального канала (шейки матки), что приводит к бесплодию
• Заболевание может приводить к развитию спаечной болезни, которая сама по себе имеет серьезные последствия для здоровья и серьезно ухудшает качество жизни

Как связаны эндометриоз и спаечная болезнь?

Спайки — это участки соединительной ткани, которые появляются на органах малого таза и брюшной полости. Спайки могут стягивать маточные трубы, петли кишечника, сращивая их с брюшной стенкой и/или между собой.

Спайки вызывают постоянную или периодическую боль, нарушают функционирование органов. А в тяжелых случаях могут приводить к серьезным проблемам — например, внематочной беременности или непроходимости кишечника. Оба состояния угрожают жизни и требуют экстренной медицинской помощи.

Развитие спаечной болезни после операций по поводу эндометриоза

Одна из самых частых причин появления спаек — это операции на органах малого таза и брюшной полости.

При любой операции возникает повреждение органов и кровотечение. Чем сложнее и обширнее операция, тем больше будет поврежденных тканей. 

При эндометриозе операции на органах малого таза производятся достаточно часто. Это могут быть как диагностические операции (для взятия участков ткани на исследование), так и лечебные. Например, связанные с удалением крупных узлов эндометриоза, если они вызывают нарушения функционирования органов.

При повреждении тканей и сосудов брюшной полости, а также внутренних органов, сразу же начинается выработка фибрина, который необходим организму для остановки кровотечения из поврежденных во время операции сосудов. Это естественный механизм, который служит защитой от кровопотери. 

Но в то же время фибрин, выброшенный в брюшную полость, начинает склеивать близлежащие и поврежденные органы между собой, тем самым образуя участки соединительной ткани, в будущем спайки.

Это основной механизм развития спаечной болезни после оперативного вмешательства. Дополнительные факторы риска:

• Попадание крови и кровяных сгустков в брюшную полость
• Воздействие воздуха на органы при операции i Продолжительный контакт открытой операционной раны с окружающим воздухом во время операции приводит к высыханию серозной оболочки, что способствует слипанию органов со стенками брюшной полости или таза
• Иммобилизация (положение лежа) пациента после операции в течение нескольких дней i Послеоперационная гиподинамия (малоподвижность) в течение нескольких дней — это фактор риска спаечной болезни. Связано это с тем, что ткани получают меньше кислорода, поэтому процессы регенерации идут медленнее. А уже сформировавшиеся спайки без движения быстрее могут стать более плотными, в них также могут быстрее развиться сосуды

Спайки начинают развиваться в первые дни после операции и могут формироваться в течение нескольких недель, иногда — месяцев. Мелкие и тонкие спайки в будущем могут самостоятельно рассосаться. Но в крупных появляется сеть кровеносных сосудов, самостоятельно такие спайки исчезнуть уже не могут.

Спайки начинают развиваться в первые дни после операции и могут формироваться в течение нескольких недель, иногда — месяцев. Мелкие и тонкие спайки в будущем могут самостоятельно рассосаться. Но в крупных появляется сеть кровеносных сосудов, самостоятельно такие спайки исчезнуть уже не могут.

Любая операция — это фактор риска спаечной болезни. Поэтому любые оперативные вмешательства должны быть обоснованы и проводиться по показаниям. А в тех случаях, когда есть выбор между полостной и лапароскопической операцией, предпочтение стоит отдавать менее травматичной.

Развитие спаечной болезни при эндометриозе

При обширном эндометриозе спайки могут развиться, даже если не было никакого хирургического вмешательства. Причины этого:

• Местный воспалительный процесс, вызванный реакцией иммунитета на появление очага эндометриоза
• Местные кровоизлияния, вызванные образованием эндометриоидных кист

Как спайки появляются из-за эндометриоза даже при отсутствии операций?

Иммунитет пытается бороться с эндометриозом. С одной стороны, на клеточном уровне иммунитет пытается «убить­» эти клетки, вызывая местное асептическое воспаление. С другой стороны, иммунитет пытается ограничить распространение этих клеток. В месте воспаления появляется отек, выделяется тканевая жидкость, или экссудат. i Экссудат — тканевая жидкость, которая выделяется при воспалении в тканях или полостях организма. Экссудат содержит фибрин — белок, который способствует слипанию сосудов и тканей. Это защищает от распространения воспаления. Но в это же время в местах склеивания могут образоваться спайки. Спайки состоят из соединительной ткани, фибрин служит строительным материалом для них. Экссудат содержит белок фибрин — строительный материал для соединительной ткани, из которой состоят спайки.

Появление очагов эндометриоза

Реакция иммунитета. Местное воспаление

Реакция серозной оболочки брюшной стенки: выработка экссудата, который содержит фибрин

Реакция серозной оболочки брюшной стенки: выработка экссудата, который содержит фибрин

Еще одна причина появления спаек при эндометриозе — эндометриоидные кисты. Это небольшие образования, похожие на пузырьки, наполненные кровью. Сами по себе такие кисты не угрожают жизни и не требуют немедленного удаления. К тому же они могут появляться и исчезать самостоятельно. 

При разрыве кисты кровь изливается в брюшной полости. Возникает та же реакция, что и при операционном кровотечении: организм реагирует на кровь, как на травму, из-за этого возрастает местная выработка фибрина, который нужен, чтобы склеить поврежденные сосуды и предотвратить дальнейшую кровопотерю.

Развитие эндометриодных кист, наполненных кровью

Киста лопается, кровь изливается в блюшную полость

Организм реагирует на кровь как на травму, местная выработка фибрина, склеивание органов и брюшной стенки

Сращивание органов, образование спаек из соединительной ткани

Вывод: любые операции — значимый фактор риска развития спаечной болезни. Но при средне-тяжелой или тяжелой степени эндометриоза спайки могут развиться даже при отсутствии каких-либо оперативных вмешательств в прошлом — по причине иммунной реакции на воспаление и распространение очагов эндометриоза и из-за выброса крови при разрывах эндометриоидных кист.

Как снизить риски спаечной болезни при эндометриозе?

Полностью вылечить эндометриоз нельзя, так как не до конца изучены причины его появления. Но можно снизить тяжесть проявления заболевания, а вместе с ней и риск развития спаек.

Основные способы уменьшить проявления эндометриоза или снизить степень его распространения:

• Гормональное лечение. Типы препаратов и длительность лечения подбираются в зависимости от возраста пациентки, ее репродуктивных планов

• Противовоспалительные препараты, которые могут снизить степень воспаления и выраженности иммунной реакции на эндометриоз

• Назначение любых операций только по строгим показаниям. А при необходимости операции — обязательное применение барьерного противоспаечного геля Oxiplex/AP

Эффективность Oxiplex/AP подтверждена клиническими исследованиями: при наблюдениях после операций было отмечено, что спаечная болезнь возникала у каждого второго пациента — то есть у 50% (в группе, где препарат не использовали). При этом  в той группе, где был применен Oxiplex/AP, отмечали, что лишь 7% пациентов столкнулись с этой проблемой. iClinical evaluation of a viscoelastic gel for reduction of adhesions following gynaecological surgery by laparoscopy in Europe
Читать статью То есть применение препарата снижает риск спаечной болезни на 93%.