Кесарево сечение: как предотвратить риск появления спаек?

Кесарево сечение — одна из самых частых операций у женщин. А риск развития спаечной болезни после нее выше, чем при многих других операциях в гинекологии.

Прежде чем рассмотрим, почему возникает спаечная болезнь и как можно снизить этот риск, коснемся такой темы, как частота проведения кесарева сечения и показания к нему.

В последние несколько десятков лет частота проведения операции КС постоянно растет. Для сравнения: в 1970 году частота выполнения кесарева сечения в США была примерно 5 % от общего числа родов. К 2007 году показатель достиг уже 32 %. В странах Европы и в Юго-Восточной Азии тенденция такая же. При этом ВОЗ рекомендует придерживаться показателя не более 15% КС.

В разных странах частота КС может отличаться. Причины две:

• Есть отличия в организации медицины и в страховом покрытии разных видов медицинской помощи
• Есть относительные и абсолютные показания к кесареву сечению. И в разных странах они могут трактоваться по-разному

Поэтому в ряде стран есть тенденция к более частому проведению КС.

На сегодня около трети детей в развитых странах рождаются путем кесарева сечения. То есть не менее трети женщин переносят эту операцию.

Показания к операции

Абсолютные показания — такие, при наличии которых кесарево сечение показано во всех случаях. Операция рекомендуется планово, до начала родов, так как если ждать начала естественных родов, может возникнуть угроза жизни матери или ребенку.

• Предлежание плаценты.

Такое расположение плаценты, при котором она располагается над шейкой матки, препятствуя выходу ребенка через естественные родовые пути. В этом случае, если не провести кесарево сечение, роды невозможны. Также высок риск кровотечения, угрожающего жизни ребенка и матери.

• Эклампсия.

Это серьезное осложнение беременности. Оно является главной причиной материнской смертности в развитых странах. При эклампсии резко повышается артериальное давление и возникают судорожные припадки. Поэтому показано как можно более срочное родоразрешение (часто даже на сроке от 30 недель).

• Поперечное или косое положение плода.

В этом случае естественные роды невозможны, так как ребенок не может перевернуться вниз головкой или ягодицами.

• 3 или более плода.

Тройня (или бОльшее количество плодов) — абсолютное показание к КС, так как очень высок риск, что могут запутаться пуповины, или что положение плодов относительно друг друга не позволит им пройти через естественные родовые пути.

Анатомически узкий таз II — III степени.

При небольшой степени сужения таза возможны естественные роды. Если же степень II и выше, риск слишком высокий, показано оперативное родоразрешение.

Относительные показания к операции — это показания, которые нужно учитывать в зависимости от других данных о состоянии матери и плода. То есть при относительных показаниях к КС врач может сделать выбор в пользу естественных родов, если в целом считает, что риск невысок.

Относительные показания могут быть связаны с состоянием здоровья матери. Вероятность, что понадобится проводить кесарево сечение, выше у женщин с кардиологическими заболеваниями, сахарным диабетом, отслойкой сетчатки глаза, у тех, кому больше 40 лет.

К относительным показаниям также относят и размер и вес плода. Например, сейчас даже вес более 4 000 грамм (определенный при УЗИ на 37–38 неделе беременности) является лишь относительным показанием к КС.

Многие факторы, которые раньше расценивали как абсолютные показания к КС, сейчас перевели в категорию относительных. Например, раньше рубец на матке после первого кесарева сечения означал, что все последующие роды также будут проведены путем операции. Сейчас многие врачи придерживаются тактики назначения естественных родов, если по данным УЗИ рубец после первого КС в хорошем состоянии. Многие врачи проводят естественные роды при тазовом предлежании ребенка (когда он располагается в матке вниз ягодицами).

Также больше не считаются показаниями к операции беременность после ЭКО и ВИЧ у матери (если мать находится на противовирусной терапии, естественные роды не несут угрозы заражения ребенка).

Отдельно стоит отметить экстренное кесарево сечение. Даже если при беременности нет никаких показаний к операции, при родах может возникнуть необходимость в ней. Предсказать заранее это невозможно.

Кесарево сечение — это операция, которая спасает жизни детей и матерей. Именно с развитием хирургии, когда КС стали проводить массово, резко снизилась смертность при родах.

Но серьезные осложнения при кесаревом сечении случаются в среднем в 3 раза чаще, чем при естественных родах. Поэтому для назначения операции нужны веские показания. В каждом случае вопрос о проведении КС решается индивидуально.

Как проводится операция?

Сравним плановое и экстренное кесарево сечение:

Возможные осложнения при кесаревом сечении

1. 

   Инфицирование.

   В развитых странах местное или общее воспаление (сепсис) при кесаревом сечении встречается редко, так как после операции для профилактики назначают антибиотики.

2. 

   Кровотечение.

   Средняя кровопотеря при плановом кесаревом сечении без осложнений i Medical methods for preventing blood loss at caesarean section
   Читать статью — 487 мл. Критерии патологической кровопотери разные, чаще ориентируются не на объем потерянной крови, а на показатели гемоглобина. Но в среднем переливание крови нужно в 4–6 % случаев от всех КС.

3. 

   Развитие спаек.

   Спайки — это тяжи соединительной ткани, которые могут появляться после операции на органах брюшной полости и малого таза.

4. 

   Повреждение органов, прилегающих к области операции.

   Это редкое осложнение, которое может возникнуть при втором (или последующих) кесаревом сечении из-за ранее появившихся спаек.

Спайки после кесарева сечения: частота возникновения, особенности

Частота появления спаек после кесарева сечения очень высокая:

• При однократном КС 37 %

• При повторном 46 %

• После трех операций 75 %

• После четырех операций 83 %

Чем можно объяснить такой высокий риск?

Тем, что это достаточно обширная операция. Она намного более травматична, чем большинство операций в гинекологии.

После завершения операции поврежденные ткани и сосуды сразу же начинают регенерироваться. В процессе заживления тканей происходит выработка фибрина — это белок, который участвует в регенерации тканей, и в то же время образует тромбы. Это естественный и необходимый процесс, он нужен, чтобы остановилось кровотечение. Благодаря фибрину поврежденные участки тканей как бы склеиваются.

Но фибрин склеивает не только сосуды. Попадая в брюшную полость, он также начинает склеивать и органы. И это приводит к появлению спаек.

Особенность спаек такова, что уже после первой операции они могут развиться достаточно обширно. Крупные спайки при этом быстро (в течение примерно 30 дней после операции) пронизываются сетью сосудов. Это значит, что сами они уже не смогут рассосаться, в отличие от мелких и тонких, лишенных кровоснабжения.

Где могут располагаться спайки?

Чаще всего спайки после кесарева сечения образуются в области рубца и вызывают сращение матки и на брюшной стенки. В будущем при повторном КС это может вызывать определенный риск для плода. При операции рассечение тканей производят поочередно.

Если брюшная стенка и матка сращены, повышается риск, что при рассечении старого рубца (от предыдущего КС) сразу же будут рассечены оба слоя тканей. Получается, что сразу же откроется полость матки — это может приводить к травмированию плода.

Другие варианты расположения спаек — на маточных трубах, яичниках, петлях кишечника, на мочевом пузыре.

Симптомы

Симптомы могут различаться в зависимости от расположения и степени развития спаек: от хронической боли умеренной интенсивности до бесплодия из-за непроходимости маточных труб.

Одно из самых опасных, угрожающих жизни осложнений — развитие непроходимости тонкого кишечника.

Боль при спайках неспецифична. Ее можно легко спутать с обычной болью при менструации, или с болью при эндометриозе или ином гинекологическом заболевании.

Спайки проблематично увидеть на УЗИ, при этом нельзя достоверно определить тип ткани и причину её возникновения. Поэтому диагностика затруднена.

Помочь в диагностике может тщательное изучение истории болезни. Если у пациентки были полостные операции, можно предположить, что есть спаечный процесс, так как это очень частое осложнение.

Как можно предотвратить развитие спаек?

Спайки — это осложнение в виде разрастания соединительной ткани. Возникает в ответ на хирургическое вмешательство и травмирование внутренних органов. Появление спаек возможно как между внешними поверхностями органов, так и внутри самого органа.

Предотвратить появление спаек можно с помощью препарата Oxiplex/AP.

Это препарат в форме вязкого геля. Он применяется при операциях на органах малого таза и брюшной полости. Препарат вводится в прооперированную область во время операции и препятствует образованию спаек, не оказывая при этом влияния на организм в целом. А затем, в течение 30 дней после введения, полностью выводится из организма.

При этом не препятствует заживлению органов — регенерация проходит как обычно.

Препарат Oxiplex/AP имеет доказанную эффективность и одобрен для применения при различных операциях. i Reduction of postoperative adhesions after laparoscopic gynecological surgery with Oxiplex/AP Gel*: a pilot study
Читать статью

Подробнее о препарате можно узнать здесь.