Спайки после лапароскопии

Технологии в хирургии развиваются, и на сегодняшний день очень многие операции выполняют малотравматичным способом – через проколы в брюшной стенке или в проекции органов малого таза. Такой вид операции называют лапароскопическим. У таких операций высокая точность воздействия, низкая травматичность и минимум нежелательных последствий.

Но, тем не менее, даже после лапароскопической операции может развиться спаечная болезнь – это осложнение, при котором внутри брюшной полости появляются пленки и тяжи из соединительной ткани.

Что такое лапароскопическая операция? Как она проводится?

Это хирургическая операция на органах брюшной полости или малого таза, при которой не проводят классическую лапаротомию (послойный разрез передней брюшной стенки). Все манипуляции выполняют с помощью инструментов, которые вводятся в брюшную полость через небольшие проколы.

Обычно нужно 3 прокола:

1. Для иглы Вереша. Это инструмент, с помощью которого в брюшную полость вводят углекислый газ. Это нужно, чтобы брюшная стенка приподнялась и образовалось пространство, в котором можно будет работать инструментами.
2. Для лапароскопа – оптического прибора, снабженного камерой, источником света (лампой), и присоединенного к монитору. С его помощью на монитор выводится изображение, через которое и контролируют ход операции.
3. Для троакара – это хирургический инструмент, который похож на толстую полую иглу с клапаном для сохранения герметичности. Он вводится в брюшную полость и обеспечивает возможность введения через него всех необходимых инструментов.

Во время операции врач видит операционное поле на экране монитора.

В чем преимущества лапароскопии?

1. Низкая травматичность.


При операции нет необходимости делать большой разрез на брюшной стенке. Диаметр троакара (и, соответственно, величина прокола) около 1–1,5 см. Благодаря этому после операции не нужно накладывать большое количество швов, а травматизация окружающих тканей минимальна, а также минимизируется кровопотеря, так как затрагивается небольшое число сосудов внутренних органов и брюшной полости. Пациент не испытывает после операции сильной боли, так как нет обширных швов.

2. Нет контакта внутренних органов с воздухом, салфетками.


При открытой операции органы подвергаются воздействию воздуха, а излишки крови удаляют салфетками. Это повреждает серозную оболочку органов, поэтому является дополнительным фактором риска спаечной болезни.

При лапароскопической операции брюшная полость заполняется углекислым газом – это позволяет создать пространство для работы инструментом и обеспечить условия для хорошей визуализации. Но углекислый газ не воздействует на серозную оболочку внутренних органов и брюшной стенки, не повреждает ее. При лапароскопии не используют хирургические салфетки. Это приводит к тому, что воздействие на органы минимальное, оно ограничивается только необходимыми вмешательствами и тем самым уменьшает риск развития спаечного процесса.

3. Нет контакта с руками врача.


Это значит, что ниже риск инфицирования (хотя в современных условиях он и так невелик, но не исключен полностью).

4. Есть визуализация.


Изображение на мониторе позволяет получить увеличение в 10–40 раз, что делает операцию практически ювелирной.

Какие операции можно выполнять лапароскопическим способом?

На сегодня это большинство плановых операций в гинекологии: удаление очагов эндометриоза, доброкачественных опухолей, рассечение спаек маточных труб, а также удаление органов (матки, лимфоузлов), реконструктивно-пластические операции при врожденных пороках и многие другие. Многие виды экстренных операций также выполняются лапароскопическим способом. Например, операции по поводу перекрута яичника, разрыве кисты, при внематочной беременности.

Также лапароскопические операции широко распространены в общей хирургии. Их применяют для удаления желчного пузыря, для ушивания различных видов грыж, а также при аппендиците.

Широко применяется лапароскопическая хирургия при лечении онкологических заболеваний: таким способом удаляют опухоли кишечника, почек, мочевого пузыря.

Какие риски в такой операции?

Несмотря на все усовершенствования, лапароскопическая хирургия все равно имеет свои риски, хотя они и меньше, чем при полостной операции.

Любое, даже небольшое повреждение брюшной стенки и органов и послеоперационное воспаление могут привести к развитию спаечной болезни.

Сам по себе процесс регенерации тканей состоит в том, что повышается местная выработка фибрина. Это белок, из которого строится соединительная ткань. Благодаря фибрину останавливается кровотечение из мелких сосудов, они как бы склеиваются. Ткани быстро начинают заживать.

Но также из-за фибрина, попавшего в брюшную полость, ткани и органы тоже начинают склеиваться. Из-за этого нарушается свободное положение органов относительно друг друга и брюшной стенки. В течение нескольких дней после операции в местах склеивания могут образоваться спайки – тяжи из соединительной ткани.

Чем более обширное было повреждение, тем больше выделение фибрина. Поэтому больше и область склеивания органов. С этой точки зрения лапароскопическая операция наименее рискованна. Но тем не менее риск остается, так как он зависит от индивидуальных особенностей.

Сама по себе спаечная болезнь может стать не только следствием лапароскопической операции, но и противопоказанием к ней. Существует специальная проба, которая проводится перед операцией у пациентов, имеющих высокий риск спаечной болезни (например, тех, у кого ранее уже были операции). Смысл пробы в том, чтобы найти участок, свободный от спаек, для безопасного введения инструментов. Если же спаечная болезнь распространена, имеются обширные сращения органов с брюшной стенкой, проба может не дать результата – это может стать противопоказаниям к лапароскопической операции.

Образование спаек после лапароскопии: насколько часто это происходит?

Есть исследования, в ходе которых изучали вероятность развития спаечной болезни в течение нескольких лет после операции.

Так, например, в одном из исследований изучали пациенток после 1-й и 2-й лапароскопической операции. Спаечная болезнь после первой операции обнаружилась у 75 % пациенток, а после второй операции – у 84 % пациенток. При этом учитывали все степени проявления болезни. Выраженная VI степень болезни, при которой спайки охватывают всю брюшную полость, наблюдалась у 57 % и 71 % пациенток соответственно.

Такой высокий процент распространения заболевания можно объяснить тем, что спайки развивались не только из-за проведенной лапароскопической операции, но и по другим причинам. Однако тенденция такая: по мере увеличения числа операций в прошлом возрастала и частота болезни.

Способы профилактики спаечной болезни

То, что внутренняя оболочка брюшной полости и поверхность органов слипаются из-за выделения фибрина – это следствие естественного процесса регенерации. Исключить его в послеоперационном периоде невозможно. Но можно предотвратить последующее развитие спаек. Для этого разработаны барьерные средства в форме гелей. Их вводят в прооперированную область сразу после завершения операции и до накладывания швов.

Такие средства работают в двух направлениях:

• Скольжение. То есть способствует сохранению свободного положения органов и брюшной стенки относительно друг друга.
• Создание мембраны. То есть они создают на поверхности органов пленку, которая сохраняется в течение примерно 30 дней, пока проходят процессы восстановления.

Один из таких препаратов – Oxiplex/AP.

Подробнее об Oxiplex/AP

Oxiplex/AP – это вязкий гель, который при введении в прооперированную область покрывает органы пленкой, создает между ними барьер и препятствует склеиванию. Также пленка препятствует выделению фибрина в брюшную полость.

Пленка сохраняется в течение 30 дней, а после этого препарат рассасывается. При этом процесс восстановления после операции проходит как обычно.

Эффективность Oxiplex/AP доказана в исследованиях. Проводились наблюдения за пациентами, которым при операциях вводили препарат. Затем результаты сравнивать с контрольной группой, где препарат не использовали. Результаты исследования показали, что при использовании Oxiplex/AP частота возникновения спаек значительно снизилась: у 93% пациентов в течение года после операции не было признаков спаечной болезни.

https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2012/4/downloads/ru/031726-61222012412

https://bagk-med.ru/personal/pdf/Posobiya/Laparoskopiya24_06_2016.pdf