Эндометриоз: сравнение гормонального и хирургического лечения

Эндометриоз (синоним — аденомиоз) — это хроническое системное заболевание, которое связано с неконтролируемым ростом клеток эндометрия (внутренней оболочки матки) на других органах.

То есть если в норме эндометрий находится исключительно в полости матки, то при эндометриозе его клетки «мигрируют­» и внедряются в ткани. Чаще всего эндометриальные поражения располагаются в малом тазу и брюшной полости: на маточных трубах, на яичниках, петлях кишечника, мочевом пузыре, в цервикальном канале. И в отдельных случаях — на других органах.

Подробно о заболевании можно почитать в статье по ссылке.

Эндометриоз — гормонозависимое заболевание

Клетки эндометрия обладают способностью быстро разрастаться под действием гормонов. Это необходимо, чтобы в каждом менструальном цикле в матке нарастал слой эндометрия толщиной (в среднем) от 7 до 10 мм. Он нужен, чтобы при оплодотворении яйцеклетка могла закрепиться в матке. 

Но если клетки эндометрия мигрируют и прикрепляются к другим органам, эта способность клеток сохраняется. И становится причиной заболевания.

Гормоны выбрасываются в кровь и клетки воспринимают их, независимо от места расположения — правильного (внутри матки) или неправильного (в любом другом органе). Они начинают разрастаться. Это вызывает местное воспаление и боль.

Гормональное лечение

Так как природа заболевания — гормональная, логично предположить, что терапия, которая направлена на изменение гормонального фона, должна быть эффективной.

Действительно, если с помощью гормональной терапии на время «отключить­» менструальный цикл, клетки эндометрия не будут активно расти. Не будет возникать воспаления, которое приводит к боли.

Основных схем лечения эндометриоза с помощью гормональных препаратов два.

Прием КОК (комбинированные оральные контрацептивы)

Чаще — в форме таблеток, но также могут быть в виде пластыря, который наклеивается на кожу на 21–28 дней и постепенно высвобождает гормоны.

При приеме гормонов менструальный цикл приостанавливается. Хотя может сохраняться так называемое «кровотечение отмены­», которое похоже на менструацию, но не происходит ни овуляции, ни нарастания эндометрия. Замедляется или приостанавливается рост любых клеток эндометрия, независимо от их расположения. Это дает выраженный эффект — симптомы заболевания снижаются. Так, например, есть исследование, в котором 80 % женщин были удовлетворены результатом такого лечения и отметили снижение боли. i Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen
Читать статью

Недостатки терапии КОК

• Не подходит для женщин, которые хотят забеременеть в ближайшем будущем
• Противопоказана при высоком риске тромбоза, инсульта, инфаркта, онкологических заболеваний (врач должен собрать информацию о здоровье пациентки, узнать о том, были ли ранние инфаркты, инсульты или опухолевые заболевания у ее близких родственников), при варикозном расширении вен
• КОК обычно не назначают курящим женщинам, особенно после 35 лет

В целом современные низкодозированные КОК переносятся хорошо большинством пациенток. Хотя и на фоне полного здоровья и при отсутствии противопоказаний могут быть побочные эффекты.

Вот примеры побочных эффектов одного из микродозированных препаратов последнего поколения:

Прогестагены

Это монокомпонентные (в отличие от КОК — комбинированных) препараты, альтернатива КОК. Они также работают как средство контрацепции и одновременно подавляют рост эндометрия. У прогестагенов меньше противопоказаний, чем у КОК.

Но побочные эффекты также бывают. Самые распространенные: небольшая прибавка веса, межменструальные кровотечение, редко — депрессия.

Важно: и КОК, и прогестагены не излечивают заболевание. Они лишь блокируют рост клеток эндометрия. После отмены приема препарата восстанавливается менструальный цикл и эндометрий вновь начинает разрастаться в ответ на поступление в кровь гормонов.

Агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона)

Если лечение КОК или прогестинами неэффективно, в некоторых случаях могут предложить прием агонистов ГнРГ. Эти препараты тормозят функцию яичников. Яичники перестают вырабатывать эстроген, и организм входит в состояние искусственного климакса.

Этим препараты принципиально отличаются от КОК и прогестагенов. При приеме КОК и прогестинов не возникает искусственный климакс, а только блокируется овуляция.

Побочные эффекты у агонистов ГнРГ схожи с симптомами, которые женщины переживают в пременопаузе: это приступы жара (приливы), сухость слизистых оболочек, бессонница, перепады настроения или депрессия, головные боли.

Из-за серьезных побочных эффектов эти препараты рекомендуют в тяжелых случаях, когда нельзя снять симптомы эндометриоза другими способами.

Важно: никакая гормональная терапия не рекомендована женщинам, которые хотят забеременеть в ближайшем будущем. При приеме этих препаратов беременность практически невозможна. 

Эффективность средств контрацепции измеряется с помощью индекса Перля. Этот индекс показывает, сколько беременностей наступит в течение года на 100 женщин, использовавших это средство. У КОК и прогестиновых препаратов индекс Перля — менее 1 (это означает, что их эффективность более 99 %) i Combined pill. Your contraception guide
Читать статью .

Также нет смысла принимать лекарства для лечения, чтобы вскоре бросить его и попробовать забеременеть. Так как гормональные препараты не излечивают, а лишь на время их приема снимают симптомы и замедляют рост очагов эндометриоза. 

У женщин после 30 и особенно после 35 лет и так снижаются шансы на беременность (в сравнении с возрастом 20 лет вероятность беременности в 30 лет ниже примерно на 44 %), поэтому такое лечение может лишь привести к потере времени.

Оправданно ли применение гормональной терапии?

Во многих случаях — да. Если у женщины нет противопоказаний, она не планирует беременность и хорошо переносит препараты, их можно принимать годами (во время приема важно не забывать о регулярных осмотрах у врача). Современные КОК низкодозированные, они хорошо изучены и в целом признаны безопасными. 

Хирургическое лечение

По мере развития малоинвазивной хирургии возможности для операций расширились, а риски снизились. Но полное и радикальное удаление сразу всех очагов эндометриоза все еще невозможно.

Причины в том, что эти очаги «разбросаны­» в разных органах, и даже после удаления клетки эндометрия вновь могут мигрировать и прикрепляться в тех же или в других участках. А если гормональный фон не скорректирован препаратами, то они точно так же начнут разрастаться, вызывая боль и местное воспаление. Тем не менее, есть ситуации, когда более оправданно сделать выбор в пользу операции.

Когда показана операция?

• Когда необходима более точная диагностика.
  
  Лапароскопия в большинстве случаев это и лечебная, и диагностическая процедура. При удалении участков разросшейся ткани можно сразу же направить их на гистологическое исследование, чтобы уточнить тип этих клеток.
• Когда на яичниках появляются крупные эндометриоидные кисты.
  
  Киста может разорваться. Для предупреждения этого и может быть показано удаление.
• Когда очаги эндометриоза препятствуют наступлению беременности.
  
  Например, если они расположены на маточных трубах или в цервикальном канале, тем самым нарушают их проходимость и вызывают бесплодие.
• Когда из-за тяжести заболевания необходимо удаление органа (матки, яичников, маточных труб).
• Когда неэффективно никакое другое лечение, а сильная боль заметно снижает качество жизни.

Риски операции

Один из основных рисков любой операции — это развитие спаечного процесса

Спайки — это участки соединительной ткани, которая разрастается в ответ на любое повреждение внутреннего органа. Операция, даже щадящая лапароскопическая, все равно связана с повреждением органов. Когда ткани начинают заживать, они слипаются между собой. В норме органы, расположенные свободно, оказываются буквально «спаяны­», отсюда и название. 

Мелкие спайки иногда могут рассосаться со временем. Но в крупных спайках образуется сеть сосудов, они снабжаются кровью и исчезнуть сами уже не могут.

Спайки вызывают симптомы, похожие на эндометриоз: в основном хроническую боль в области живота, иногда (при локализации в области маточных труб) — бесплодие.

Чем больше операций будет проведено, тем выше риск появления спаек, потому что с каждым новым повреждением внутренних органов повторяется этот процесс: заживление — слипание — спаечный процесс.

Как снизить риски развития спаечной болезни?

Риск развития спаечного процесса после операции можно снизить до минимума.

Для этого используется препарат Oxiplex/AP. Это полимерный гель, который вводится в прооперированную область сразу же после завершения операции и до наложения швов. Гель обволакивает органы, создает плотную пленку, под которой поврежденная оболочка органа восстанавливается, не образуя очагов слипания с другими органами. В течение 30 дней гель полностью выводится из организма, к этому времени поврежденные участки уже полностью заживают.

Препарат показал свою эффективность в гинекологии. i Reduction of postoperative adhesions after laparoscopic gynecological surgery with Oxiplex/AP Gel*: a pilot study
Читать статью

Подробнее о препарате Oxiplex/AP можно узнать здесь.